Ouverture de dossier (Coaching familial)

Comment avez-vous connu notre service de coaching familial?
Si vous avez déjà utilisé nos services de coaching familial ou ceux d'OKalio est-ce que vous souhaitez poursuivre avec le même intervenant?
Si cela est possible, à votre demande, le suivi sera effectué par l'intervenant avec lequel vous avez déjà travaillé.
Nom et prénom de l'intervenant puis année de la consultation
Nom et prénom du parent qui dépose la présente demande*
Date de naissance du parent qui dépose la présente demande*
Occupation du parent qui dépose la présente demande*
Êtes-vous toujours en couple avec la mère ou le père de votre/vos enfant(s) ?*
- Oui
- Non
Vous êtes une famille*
- Traditionnelle
- Recomposée
- Monoparentale
Notez bien que dans le cas d'une famille monoparentale ou recomposée, une autorisation de traitement devra être signée par l'autre parent des enfants. Si cela vous questionne, n'hésitez pas à téléphoner au (418) 988-3336.
Nom et prénom de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Date de naissance de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Occupation de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Nom et prénom de votre conjoint/e actuel/le
Date de naissance du conjoint/e actuel/le
Occupation du conjoint/e actuel/le
Adresse civique (demandeur)*
Adresse postale Ville Province Code postal

Notez que des frais de déplacement de 10$ minimum seront ajoutés pour le déplacement de votre coach.
Nom et date de naissance de tous les enfants*
Prénom Nom Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Adresse courriel*
Numéro téléphone (maison)
Numéro téléphone (cellulaire)
Autre numéro téléphone
Brève description de la problématique*
Remboursement de nos services par les assurances collectives.*
- Je confirme avoir lu les informations suivantes.
La majorité de nos intervenants peuvent émettre des reçus en Travail social ou en Naturopathie. La plupart des assurances collectives remboursent ces services. Toutefois, il est de votre responsabilité de vérifier votre plan de couverture auprès de vos assurances. Si vous souhaitez utiliser votre PAE, veuillez d'abord en valider la faisabilité au (418) 988-3336. Merci :)
Quel type de service est couvert par vos assurances?*
- Travail social
- Naturopathie
- Aucune assurance
NB: Nos coachs qui émettent des reçus en naturopathie sont des intervenants sociaux, techniciens ou bacheliers, qui ne souscrivent ou n'ont pas accès à un Ordre professionnel.
Souhaitez-vous avoir un intervenant couvert par vos assurances à tout prix? Ou, dans le cas où cela entraînerait des délais supplémentaires, vous accepteriez un coach qui ne serait pas couvert par vos assurances?*
- J'exige un coach couvert par mes assurances
- J'accepte tous les coachs, même ceux non-couverts par mes assurances
- Je n'ai aucune assurance
Frais d'ouverture de dossier (30 $ + taxes)
*Non remboursable
Total
$ 0.00 CAD