Ouverture de dossier (Coaching familial)

Avec quelle coach désirez-vous travailler?*
- Valérie Michaud, Travailleuse sociale
- Marylène Giroux, Éducatrice spécialisée
- Joannie Lachance, Éducatrice spécialisée
Nous vous invitons à lire les descriptifs de nos coachs afin de connaître leurs tarifs et services: http://www.sosnancy.com/maitre-praticien-en-coaching-familial/coachs-familiaux-sos-nancy/
Comment avez-vous connu notre service de coaching familial?
Si vous souhaitez travailler avec votre ancien coach SOS Nancy, merci de communiquer directement avec lui ou de nous écrire à coachingfamilial@sosnancy.com.
Nom et prénom du parent qui dépose la présente demande*
Date de naissance du parent qui dépose la présente demande*
Occupation du parent qui dépose la présente demande*
Êtes-vous toujours en couple avec la mère ou le père de votre/vos enfant(s) ?*
- Oui
- Non
Vous êtes une famille*
- Traditionnelle
- Recomposée
- Monoparentale
Notez bien que dans le cas d'une famille monoparentale ou recomposée, une autorisation de traitement devra être signée par l'autre parent des enfants. Si cela vous questionne, n'hésitez pas à téléphoner au (418) 988-3336.
Nom et prénom de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Date de naissance de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Occupation de l'autre parent de votre/vos enfant(s)*
Nom et prénom de votre conjoint/e actuel/le
Date de naissance du conjoint/e actuel/le
Occupation du conjoint/e actuel/le
Adresse civique (demandeur)*
Adresse postale Ville Province Code postal

Notez que des frais de déplacement de 10$ minimum seront ajoutés pour le déplacement de votre coach.
Nom et date de naissance de tous les enfants*
Prénom Nom Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Adresse courriel*
Numéro téléphone (maison)
Numéro téléphone (cellulaire)
Autre numéro téléphone
Brève description de la problématique*
Remboursement de nos services par les assurances collectives.*
- Je confirme avoir lu les informations suivantes.
Nos intervenants émettent des reçus en Travail social ou en Naturopathie. Il est de votre responsabilité de vérifier votre plan de couverture auprès de vos assurances. Si vous souhaitez faire affaire avec votre PAE, votre coach en discutera d'abord avec vous. Si vous souhaitez utiliser votre PAE, veuillez d'abord en valider la faisabilité au (418) 988-3336. Merci :)
Quel type de service est couvert par vos assurances?*
- Travail social
- Naturopathie
- Aucune assurance
NB: Nos coachs qui émettent des reçus en naturopathie sont des intervenants sociaux, techniciens ou bacheliers, qui ne souscrivent ou n'ont pas accès à un Ordre professionnel.
Frais d'ouverture de dossier (30 $ + taxes)
*Non remboursable
Total
$ 0.00 CAD
COVID-19 Notez bien que le port du masque, les procédures d'hygiène et de distanciation de 2 mètres seront obligatoires pour les rencontres à domicile. Les rencontres par vidéo seront privilégiées.